特殊类型糖尿病丨MODY与胰岛自身抗体

随着生活水平的提高和社会的不断发展，中国居民糖尿病不仅发病率逐年上升，患病人群的年龄结构也逐年降低，呈年轻化的趋势。近年来随着诊断技术的进步及对糖尿病的认识加深，在庞大的糖尿病人群中，除常见的2型非胰岛素依赖型糖尿病、1型胰岛素依赖型糖尿病外，出现了如成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)等亚型糖尿病。当科学聚焦在分子生物学和遗传学上时，一种新亚型-低龄成年发病型糖尿病(maturity-onset diabetes of the young, MODY)也进入了人们的视线，成为健康的另一大隐患。

Thanabalasingham等在过往研究中证实MODY在糖尿病患者中仅占1-2%^[1]，但在临床诊断中极易被忽视或划归为其他糖尿病亚型。准确的分型诊断对临床治疗具有重要的意义。

一、MODY特点

来自英国Exeter大学医学院糖尿病研究部门和分子遗传学中心的介绍将带我们认识这种新类型的糖尿病（http://www.diabetesgenes.org/）。这种极为特殊的糖尿病亚型具有非常显著的特点:

1. 常见于25岁前起病；

2.  具有显著的家族聚集特点；

3.  胰岛素治疗不是必需的治疗手段，可通过饮食控制和口服药缓解病情。

二、为什么MODY具有家族聚集特点？

所谓的“家族聚集”并非是危言耸听。MODY糖尿病实际上是一种常染色体显性遗传病，父母中的任何一方如果携带了致病基因，就会有50%的机率遗传给下一代，并导致后代在起病年龄段内成为高危人群。

MODY的致病基因是哪些？

目前尚未对全部的MODY患者划分出明确的突变位点，但其中89%的患者已经查明，他们突变位点为：

1. 葡萄糖激酶(Glucokinase, 14%)

2. 转录因子(Transcription factor，75%，包含多个位点)

其中转录因子中可细分为HNF1α、HNF4α、HNF1β、IPF1、neuroD1等，HNF1α占主流(69%)。

三、为什么需要准确诊断MODY？

随着“精准医疗”的观念走入日常生活，过去不准确的诊断和治疗方式得以纠正和改善。之前对糖尿病的认识不够深入，医生在诊断糖尿病患者时仅凭空腹血糖(FGP)，口服糖耐量试验(OGTT)，及胰岛素(INS)、C肽(C-P)等诊断指标即诊断为糖尿病。由于受技术限制，对糖尿病的微观病因缺乏进一步的诊察手段，因此常将特殊类型的糖尿病划归入1、2型糖尿病。但随着时间发展，这些患者往往在接受常规治疗时出现异质性：

1.  体重不高，胰岛素用量却逐年增大；

2.  使用格列本脲等二代磺脲类药物无法控制血糖；

3.  病史独特，青年起病却又没有酮症酸中毒(KDA)，不符合1型糖尿病的一般症状。

实际上这些异质性都是分型不精确的结果。用现在的技术来诊断这些患者，他们分别属于胰岛素抵抗、LADA以及MODY。如果能在首诊的时候准确分辨这些患者的具体类型，能为治疗提供有效帮助，从而少走弯路。

MODY诊断方法：

1. 发病年龄＜25岁，发病时BMI＜28kg/㎡；

2. 排除1型糖尿病，胰岛自身抗体阴性，可以有酮症；

3. 无明显2型糖尿病特征：无明显胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征；

4. 有明显的家族糖尿病遗传史。

详细请参考：DiabetesGenes.org 网站信息及ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014。

四、糖尿病相关的自身抗体有哪些？

自身抗体，是指由免疫系统针对个体自身的蛋白质产生的抗体，所引起的疾病统称自身免疫疾病。在糖尿病中常见的抗体主要有胰岛素抗体，谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体，胰岛细胞抗原2(IA-2)抗体以及锌转运体8(ZnT8)抗体。以上抗体在自身免疫性糖尿病患者的阳性率可达到90%以上，因此可以作为糖尿病诊断的辅助手段。

五、检测抗体对MODY诊断的意义

单从MODY的定义上，MODY糖尿病患者不应出现自身免疫引起的损害。由于近90%的1型糖尿病新发患者可检测出至少一种胰岛自身抗体，且在葡萄糖激酶(GLK)缺陷和HNF1A、HNF4A缺陷的MODY患者中自身抗体的检出率不足1%，因此通过抗体检测可有效鉴别患者。

加之MODY的起病年龄与1型糖尿病高度重叠(<25)且T1DM也有一定的家族聚集现象，因此首诊鉴别T1DM和MODY是有充分意义的。

六、抗体检测排除1型糖尿病

要完成鉴别诊断，除了症状体征和一般检查外，还要进行血清学排查。目前报道有下列几种主要的胰岛素自身抗原：1）胰岛素；2）谷氨酸脱羧酶65（GAD65）；3）蛋白酪氨酸磷酸酶（IA-2）；4）锌转运体8（ZnT8）。其自身抗体可作为1型糖尿病的诊断标志物。

RSR的1型糖尿病自身抗体检测产品分别接受2015年国际胰岛细胞自身抗体标准化评估（IASP）和2009年糖尿病自身抗体标准化评估（DASP）的测评结果如下：

参考文献：

[1]Thanabalasingham G, Owen K R. Diagnosis and management ofmaturity onset diabetes of the young (MODY)[J]. Bmj, 2011, 343(7828):837-842.