专家述评丨重视在Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome等神经系统疾病检测N型电压门控钙通道抗体

作者：王红主管技师，李凯副主任医师，殷剑主任医师

单位：北京医院神经科神经免疫实验室，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome（LEMS）是一种罕见的神经肌肉自身免疫性疾病。针对神经突触前端的电压门控钙通道（VGCC）的致病抗体使钙离子进入突触前膜量减少，最终引起神经递质乙酰胆碱释放量减少造成肌无力症状。主要症状除肌肉波动性无力外还包括自主神经功能障碍，且常常与小细胞肺癌（SCLC）密切相关，符合2021年副肿瘤综合征的定义标准^[1]。电压门控钙通道根据分布部位和亚基差异，可分为L、N、P/Q、R、T型。集中于神经末梢和突触的钙通道类型主要为P/Q型和N型。目前临床实践中对LEMS的血清学检查集中于突触前膜上的P/Q型VGCC抗体，占比90%以上^[2]。文献报道也可检测到N型VGCC抗体，占比约为73%^[2]。二者临床表现不尽相同。

(图片来源：https://pharmog.com/wp/vi-sao-thuoc-chen-kenh-calcium-khong-dung-chua-dong-kinh/）

前文中提到 LEMS与小细胞肺癌（SCLC）间的紧密联系。事实上SCLC相关的LEMS占LEMS总比例约只有60%，其余LEMS中也存在伴发其他系统肿瘤的类型，甚至存在P/Q型VGCC抗体之外的标志物。文献报道病例如下^[3]：

一例77岁高龄的大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）患者，伴发VGCC抗体阳性和有症状的LEMS和血清学阴性的类风湿性关节炎^[3]。患者在2001年出现出现持续性咳嗽（未查及病因），近端肌无力，异常乏力以及口干。临床检查显示腱反射缺失。神经电生理学测试显示重复电刺激（RNS）降低的趋势，高频RNS上升，符合LEMS电生理特征。辅助检查RIPA法提示N型VGCC抗体强阳性（390pmol/L），而P/Q型VGCC抗体阴性。肿瘤筛查发现了患者患有无症状和非囊性破坏的前列腺腺癌。对前列腺癌抗雄激素治疗响应良好，前列腺特异抗原（PSA）值恢复正常（低于4ng/mL），但患者的神经症状无改善。治疗期间N型VGCC抗体值持续增加（最大值达530pmol/L）。6个月后，患者出现活动性类风湿性关节炎症状(腱鞘炎和关节炎)。实验室检查同时发现中度淋巴细胞增多症（4.6×10⁹/L），主要由大颗粒淋巴细胞组成，确诊LGLL。类风湿自身抗体筛查中，除抗磷脂抗体阳性外其他抗体均阴性。患者接受了免疫治疗（糖皮质激素最初15mg/天和甲氨蝶呤7.5mg/m²/周）后，临床表现及神经系统症状迅速显著改善。后改为糖皮质激素6mg/天维持治疗，随访没有任何神经系统症状复发。与此同时N型VGCC自身抗体滴度呈进行性下降（开始大颗粒淋巴细胞白血病治疗11个月后，N型VGCC抗体最低值为310pmol/L）。最终患者于9年后的2011年因不明原因脑肿瘤去世，享年86岁。在9年随访期间未发现SCLC证据，也无任何证据表明风湿性关节炎/LGLL或LEMS复发。

在对该名患者的纵向研究中，显示了N型VGCC抗体滴度变化与疾病活动之间的相关性^[4]。该病例局限性前列腺腺癌，但该型肿瘤没有任何神经内分泌或小细胞癌症特征。前列腺癌抗雄激素治疗对PSA值下降有效，但对LEMS临床症状和N-VGCC抗体滴度值均无改善。N-VGCC抗体滴度值甚至增加。前列腺放疗对PSA值下降有较好的疗效，对LEMS症状无影响。此外，随着时间的推移，患者的LEMS没有出现任何复发。这一观察现象支持了LEMS可能作为后发现的LGL白血病的副肿瘤综合征表现的假设。也有部分文献报道了LEMS与其他淋巴细胞增生性疾病的相关性^[5]，如多发性骨髓瘤^[6]、霍奇金淋巴瘤^[7]，甚至在慢性髓系白血病这种骨髓增生性疾病中也有报道^[8]。

LEMS的首发症状一般为肌无力及自主神经症状。诊断LEMS需要严格的RNS电生理标准，并基于患者的肌无力特征，肌电图表现和VGCC抗体阳性做判断。而常规的全身型重症肌无力易累及眼外肌，眼睑下垂和咽喉肌，双侧上下肢乏力，疲劳感，晨轻暮重，辅助检查以血清乙酰胆碱受体抗体阳性，肌电图RNS低频异常，高频RNS正常或者下降，胆碱酯酶抑制剂或激素治疗有效为代表。

鉴于MG和LEMS病因不同，但文献报道MG和LEMS可以并发于同一患者中。我们在回顾文献时发现这样一名病例^[9]：一名患恶性贫血的26岁女性临床表现为上睑下垂、复视、腿近端无力、腱反射减弱和腾喜龙试验阳性。在辅助检查中表现为：1. 肌电图重复性神经刺激（RNS）呈现典型的MG表现；2. 乙酰胆碱受体抗体阳性。半年后复发，再次检查肌电图提示为LEMS样表现。后续的辅助检查提示乙酰胆碱受体抗体（AChR Ab）和N型电压门控钙通道抗体（N-VGCC Ab）滴度阳性。

除该病例外，研究者汇总了其他5例乙酰胆碱受体抗体（AChR Ab）和电压门控钙通道抗体（VGCC Ab）阳性患者的基本资料，包括临床症状、电生理检查和免疫学结果（参见表1）。

表1 5例AChR和VGCC抗体阳性患者的临床、电生理和免疫学特征

缩写：RNS，重复神经刺激；LRS，低频率刺激；HRS，高频率刺激；PS，溴吡斯的明；AZP，硫唑嘌呤；IVIG，静脉注射免疫球蛋白；PE，血浆置换；DAP，二氨基吡啶；Pred，强的松；；SFEMG，单纤维肌电图；S-SFEMG，刺激单纤维肌电图；AChR，乙酰胆碱受体；VGCC，电压门控性钙通道；N，N型；P/Q，P/Q型；ADQ，指外展肌；APB，拇短展肌；x为正常值的倍数。

5例患者均没有发现患胸腺瘤或SCLC。研究者认为这5例病例是MG和LEMS的临床和免疫学特征的合并存在：在MG的临床特征，5例患者中多见眼肌无力(4/5)和腾喜龙试验阳性(3/4)；而在LEMS的临床特征，更多的是反射减弱(5/5)和近端腿部无力(5/5)；在血清学检查中AChR抗体和VGCC抗体均为阳性。对于各自疾病的非主要症状，3例出现LEMS中罕见的延髓麻痹甚至危象，3例出现MG中罕见的自主神经异常。因此，所有这些病例的临床、电生理和免疫学结果都强烈提示MG和LEMS重叠综合征的存在。

因此在诊断以肌无力为表现的患者时，我们建议结合电生理结果，辅以免疫学检查及时发现MG和LEMS重叠现象，从而开展针对性治疗。

梅奥实验室曾总结了过往送检的78889份样本，发现中枢神经系统各类抗体中N型VGCC抗体总体检出率为1.13%^[10]。

虽然N型电压门控钙通道抗体是Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）患者中仅次于P/Q型VGCC抗体的第二常见抗体，但是其在边缘性脑炎、神经退行性变等其他类型中枢神经系统疾病中也有发现。

N型电压门控钙通道除了运动神经元突触后膜外，也存在于海马锥体神经元的树突棘中。这可能解释了N型VGCC抗体可以引起边缘性脑炎的作用。对于这种“自免脑炎+钙通道抗体阳性”的罕见组合，我们在文献检索时找到一位74岁的女性病例^[11]。这名病例不仅被确诊为快速进展性痴呆（RPDs），还同时伴有显著神经精神症状以及半年内认知能力迅速下降。在完全排除了精神疾病、药物滥用、家族史、锥体外系障碍、肿瘤等病变后，研究者检查患者的免疫学标志物状况。在脑病抗体谱中检出N型VGCC抗体阳性。IVIG治疗后患者的认知和神经精神症状明显改善。在已知自身免疫性引起的痴呆中，阳离子通道复合物自身抗体（包括VGCC）阳性的患者比对应抗体阴性的患者更容易对免疫治疗产生应答，比值比达8.0（95%置信区间1.6-39.2）。因此对于快速进展性痴呆患者需要仔细判断潜在的病因，尤其应包括自身免疫性脑病。

上述病患，N-VGCC抗体检测值为0.08nmol/L（正常值参考范围≤0.03nmol/L），这并非是一个高滴度值。据梅奥实验室的报告，N-VGCC抗体弱阳性（0.03~0.09nmol/L）对自身免疫性神经系统疾病的阳性预测值（PPV）为19%^[10]，提示N型VGCC抗体浓度较低时可能指向其他中枢神经自免疾病。该抗体阳性的患者在除外其他疾病后使用IVIG，可观察到症状的显著改善，该证据支持N型VGCC抗体对中枢神经系统炎症的介导作用。据此我们认为，要诊断VGCC抗体相关性脑病，需：1. 排除其他疾病；2. 满足症状、体征以及VGCC抗体水平阳性的基本条件。

2018年西弗吉尼亚大学医学院报道了一例与多发性硬化表型相似的自身免疫性脑炎患者^[12]。患者为37岁男性，急性眩晕，视力下降，数天后自行消退。脑部MRI结果评估显示脱髓鞘，最符合多发性硬化症（MS）临床特征。

对患者进行包括MS在内的多病因评估，行腰椎穿刺后未见特征性寡克隆区带和红细胞，1个有核细胞。脑脊液蛋白37mg/dL，葡萄糖64mg/dL（血糖100mg/dL），均属正常水平。脑脊液未发现显著的病毒和炎症等感染源。虽然眩晕和视力模糊的症状自行消退，但患者仍易疲劳，MRI改变符合临床孤立综合征的标准。结合脑部MRI结果，研究者认为患者最终满足McDonald的MS标准的可能大大增加。在神经免疫学专家的指导下，开始对患者应用醋酸格拉替雷进行MS治疗。患者病情逐渐稳定，首次发病的2年后，患者出现相对急性发作（2-4周）的严重抑郁、偏执和右手静止性震颤。入院时的MRI脑部结果再次显示先前所见的无强化或新发T2高信号改变。影像学结果可以用MS病灶来解释，但患者出现偏执、严重抑郁和震颤的急性认知精神改变在MS中并非典型临床表型。扩大辅助检查中包括神经副肿瘤项目，放射免疫沉淀法（RIPA）发现N-VGCC抗体升高，滴度水平为0.12nmol/L（实验室临界值为0.03nmol/L）。接受若干天的激素冲击治疗后，脑病症状对治疗有了显著的反应。虽然血清中仍可检测到N-VGCC抗体，但维持用药方案后症状得以继续缓解。随访几个月后至1年内复测N-VGCC抗体，结果为阴性。患者在接受治疗10个月后因多处出现严重的注射部位反应（ISR），停用了醋酸格拉替雷。没有进行免疫调节治疗（DMT治疗），病人的症状又稳定了一年。右手震颤复发、情绪变化和眩晕症状加重，患者再次接受了副肿瘤标志物筛查，结果显示N-VGCC抗体再次升高，水平为0.06nmol/L。尽管院方建议患者施行全身影像和PET以排除隐匿性恶性肿瘤，遗憾的是受限于经济问题患者未接受检测，同时没有接受长期的免疫调节治疗，目前病情稳定。

该患者表现为眩晕、偏执和震颤，MRI改变提示脱髓鞘疾病。N-VGCC抗体阳性。糖皮质激素在极大改善了症状的同时使抗体回归正常水平，数年后的复发伴随着抗体回升至阳性水平。纵观患者整个病程，我们可以观察到N-VGCC抗体水平伴随着神经系统症状而改变，综合考虑患者的临床表现以及可持续的N-VGCC抗体阳性结果，强烈提示该患者可能患有N-VGCC抗体相关的自身免疫性脑炎。

综上所述，自身免疫性脑炎可以表现为类似更常见的神经系统疾病，如MS样的影像和临床改变。累及中枢神经系统的自身免疫疾病，有可能在表型上与其他自免疾病存在重叠，因此准确的诊断对患者的管理和预后均至关重要。这种现象提示应在非典型表现的MS患者中扩大标志物的检查范围，以确认N-VGCC抗体引起的MS样自身免疫脑炎。

检索文献目前针对VGCC抗体的检查中，国际主流检测，无论P/Q型抗体还是N型抗体均以放射免疫法的检测方法作为金标准，也有个别单位采用CBA法。

在美国奥雅纳实验室（ARUP）一项涉及445例血清样本的研究中^[10]，研究者以放射性¹²⁵I-ω-芋螺毒素GVIA为标记研究多种自身免疫神经系统疾病中N型电压门控钙通道（N-VGCC）抗体的分布，同时评价该检测法的性能特点（使用RiaRSR^TM N-VGCC 抗体检测试剂盒）。研究指出现阶段对N-VGCC抗体研究尚处于起步阶段，缺乏更多的临界值制定依据，因此以阳性预测值（PPV）为分级依据，研究结果显示：在定性符合率中，强阳性患者（>1.00nmol/L）的PPV达71%。

研究中用P/Q-VGCC（n=20）、VGKC复合物（包括LGI1和CASPR2）、结合型AChR、神经节AChR、NMDA、GAD65、NMDA、AQP4和ANA抗体阳性标本评估特异性。总体而言，N-VGCC抗体的特异性为87%（65/75）。由于N-和P/Q-VGCC抗体先前已被证明在LEMS患者中可以共存，排除P/Q-VGCC抗体阳性标本，疾病特异性提高到91%。对健康对照血清样本进行特异性评估，特异性达100%（排除3个疑似）。

研究者对P/Q-VGCC抗体和N-VGCC抗体联合检测结果进行比较，结果与以往报道的疑似副肿瘤性自身免疫性神经系统疾病（不限于LEMS）患者中N-和P/Q-VGCC抗体共存但不完全重叠的报道一致^[10]。

注：132例样本为送检于ARUP实验室的P/Q-VGCC抗体检测标本(44例阳性，37例疑似，51例阴性)。

N-VGCC抗体是继P/Q型钙通道抗体后又一LEMS等神经系统自免疾病的标志物，利用其在神经系统内的分布特性，该抗体可作为诊断LEMS、中枢神经系统自身免疫性脑炎等自身免疫相关疾病的辅助指标之一。尤其在LEMS的诊断中，利用其分布与P/Q型抗体不完全重叠的特点，可有效提高LEMS的免疫学证据的发现概率。提高诊断LEMS伴随肿瘤的机会，值得在有条件地区联合推荐检测。但缺少中国患者人群的Cutoff值的研究，值得大家共同努力。

目前北京医院神经免疫实验室联合中核北方所开展科研P/Q型、N-VGCC抗体（RSR Limited公司产品）检测。