【科普文章-VGCC（二）】重症肌无力还是Lambert-Eaton肌无力综合征？

图一中A和B分别显示了NT-LEMS患者起病3个月和12个月间的累及部位频率差异，C和D对应SCLC-LEMS患者起病3个月和12个月间的累及部位频率差异。图例中的百分比代表在给定的时间范围内出现该症状的患者的大致比例。人体部位的颜色越深，说明该部位被累及的可能性越高。图中信息印证了大多数LEMS患者的首发症状为四肢的近端肌无力。而随着病程发展，身体其他肌群也逐渐受到影响，如远端肌肉、眼肌、口咽肌等。且与NT-LEMS相比，SCLC-LEMS患者发病更严重，病程进展更快[1]。当LEMS患者出现包括眼肌在内的全身多肌群受累的情况下，其临床特征则与重症肌无力（MG）极其相似，需要对两种疾病做出鉴别诊断。

2020年，我国发布的中国重症肌无力诊断和治疗指南也强调了LEMS与全身型重症肌无力鉴别诊断的必要性[2]。尽管从大样本数据上看，MG与LEMS的典型症状并不完全相同（图2），但当从患者个体角度出发时，近似的临床表现常常让临床医师倍感困惑[3]。

图2：重症肌无力患者（AChR抗体阳性和MuSK抗体阳性患者）与LEMS患者在3个月内出现最多的症状表现

有学者对MG和LEMS的典型特征进行了多角度的对比，详见表1[4]。然而在真实而复杂的临床诊疗中，患者并不都表现为典型的临床特征，这就为两种疾病的鉴别诊断带来了困难。庆幸的是，这两种疾病都有明确的致病性自身抗体，且检出率极高。85%以上的MG患者中可检测到乙酰胆碱受体抗体（AChR Ab）阳性，而90%以上的LEMS患者可检测到电压门控钙通道抗体（VGCC Ab）阳性。明确的抗体检测结果有助于临床医生更快、更清晰地做出临床诊断，使患者可以更早地接受正确的治疗和管理。

表1 MG与LEMS特性差异

我们上文提到，MG和LEMS由于临床特征的近似，被认为是需要进行鉴别诊断的两种疾病。但也曾有文献报道MG和LEMS并发于同一患者。我们在回顾文献时发现一名病例[5]：

除该病例外，研究者汇总了其他5例乙酰胆碱受体抗体(AChR Ab)和电压门控钙通道抗体(VGCC Ab)阳性患者的基本资料，包括临床症状、电生理检查和免疫学结果（表2）。

表2 5例AChR和VGCC抗体阳性患者的临床、电生理和免疫学特征

（点击查看大图）

缩写：RNS，重复神经刺激；LRS，低频率刺激；HRS，高频率刺激；PS，溴吡斯的明；AZP，硫唑嘌呤；IVIG，静脉注射免疫球蛋白；PE，血浆置换；DAP，二氨基吡啶；Pred，强的松；；SFEMG，单纤维肌电图；S-SFEMG，刺激单纤维肌电图；AChR，乙酰胆碱受体；VGCC，电压门控性钙通道；N，N型；P/Q，P/Q型；ADQ，指外展肌；APB，拇短展肌；x为正常值的倍数。

5例患者均没有发现患胸腺瘤或SCLC。研究者认为这5例病例属于MG和LEMS在临床症状与免疫学特征上存在合并：在MG方面，5例患者中多见眼肌无力(4/5)和腾喜龙试验阳性(3/4)；而在LEMS方面，更多的是反射减弱(5/5)和近端腿部无力(5/5)；血清学检查中AChR抗体和VGCC抗体均为阳性。对于各自疾病的次要症状，3例出现LEMS中罕见的延髓麻痹乃至出现危象，3例出现MG中罕见的自主神经异常。

2016年，有学者提出了LEMS和MG重叠综合征(MLOS)的概念，在回顾了2015年5月以前所有的相关文献（MG合并LEMS的病例报告）后，最终确认了39例MLOS[4]。

并得出结论：

因此，在诊断以肌无力为表现的患者时，VGCC抗体的检测不仅有助于MG和LEMS的鉴别诊断。在MLOS这类罕见表型的鉴定上，VGCC抗体的检测也具有极大的临床意义。

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