文献分享|1例伴Titin-Ab，RyR-Ab阳性的不典型眼肌型重症肌无力

重症肌无力是一种由多种抗体介导、细胞免疫依赖及补体共同参与的自身免疫性疾病，眼肌型重症肌无力（OMG），指肌无力症状仅局限于眼外肌，以单侧或双侧上眼睑下垂、复视、易疲劳等为主要临床表现，其发病机制尚未完全阐明，个别病例临床确诊仍存在一定的困难，现分享一篇吉林大学白求恩第一医院发表的病例报告，就1例不典型眼肌型重症肌无力患者的临床特点进行分析。

1. AChR-Ab

AChR是五聚体跨膜糖蛋白，包含2条α多肽、1条β多肽、1条δ多肽及1条γ多肽。成熟眼外肌可同时表达胎儿型AChR（α2βγδ）和成人型AChR（α2βεδ），而成熟骨骼肌仅表达成人型AChR，区别在于骨骼肌中胎儿型AChR-γ亚基在发育过程中逐渐被ε亚基所替代，成熟眼外肌所特有的胎儿型AChR可能是其易遭受免疫系统攻击的敏感因素，γ亚基可能通过诱发针对眼外肌胎儿型AChR的自身免疫反应，产生大量致病性AChR-Ab攻击眼外肌神经肌接头突触后膜的AChR，从而导致眼部症状的发生。全身型MG患者中，AChR抗体的灵敏度80%～90%，而OMG的AChR抗体测试仅有50%～60%的灵敏度，但AChR抗体仍是诊断MG的首选检查。

2. Titin-Ab和RyR-Ab

连接素抗体（Titin-Ab）和兰尼碱受体抗体（RyR-Ab）均属于横纹肌抗体，并非MG的特异性抗体，也存在于其他自身免疫性疾病及非MG的胸腺瘤患者。MG患者中，这些抗体在AChR抗体阴性的情况下很少发生作用，因此通常不能单独用于诊断MG，却可能有助于胸腺瘤MG的诊断，作为胸腺瘤的标志物，并能反映胸腺瘤病理。Titin-Ab和RyR-Ab水平升高的MG患者临床表现以全身型MG为主，多见于老年人，且多伴有胸腺肿瘤，预后不好。MG患者血清Titin-Ab和RyR-Ab检测值与肌无力严重程度评分正相关，病情程度越严重的患者，其Titin-Ab和RyR-Ab水平越高，对于判断MG危象患者的临床转归有一定的参考价值，但具体的肌无力评分对应的抗体水平值仍需要更大样本的研究进行确定。

本病例为不典型的早发型OMG，早期药理学实验（新斯的明试验）、神经电生理试验均为阴性且本例患者无晨轻暮重的临床表现，给早期临床诊断带来巨大挑战，造成延迟诊断。

Titin-Ab和RyR-Ab被认为是严重重症肌无力的标记物，需长期的免疫抑制，对胸腺切除无反应。国内外研究均表明，他克莫司在治疗各型MG中均有良好的疗效，可明显减少糖皮质激素的用量，甚至可单独用于临床治疗，并且不良反应少，可作为各种类型MG治疗的良好选择，结合血药浓度、药物代谢相关基因的检测，能更精准地进行个体化治疗。因为他克莫司不仅通过抑制钙调磷酸酶的活性在抑制免疫方面起重要作用，而且能特异性结合并抑制RyR，增加钙离子从内质网的释放，缩短兴奋收缩耦联时间，改善肌无力症状。

本例患者单用胆碱酯酶抑制剂效果差，激素联合他克莫司，明显改善眼部症状，目前随访19个月，未见向全身型转化趋势，支持国内外关于他克莫司在治疗单纯眼肌型MG患者疗效明显的观点。

AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab不会与心肌发生交叉反应。而在胸腺瘤相关重症肌无力和迟发型重症肌无力中发现许多严重的心肌炎和心脏传导异常的病例报告，很可能是由心肌自身免疫引起的，尤其在有多种抗肌球蛋白抗体的患者中，建议进行心功能监测。