病例报告|干燥综合征（SS）合并自身免疫性自主神经节病（AAG），表现为反复腹胀

自身免疫性自主神经节病(Autoimmune autonomic ganglionopathy, AAG)是一种由神经节乙酰胆碱受体(gAChR)抗体介导的，引起自主神经功能衰竭的获得性免疫疾病[1]。gAChR抗体作为致病抗体，其抗体水平与自主神经病变的严重程度相关[2,3]。AAG的临床表现分为交感神经功能损害(体位性低血压、无汗)和副交感神经功能损害(瞳孔反应异常、性功能障碍和固定心率)[2]。常见胃肠动力障碍相关症状，包括便秘、早饱、胃轻瘫和假性肠梗阻等[2,4]。在AAG中，可能同时存在其他自主神经功能障碍，也可能出现更局限的自主神经病变，一种免疫介导的自主神经功能障碍，称为自身免疫性胃肠动力障碍(AGID)，通常是副肿瘤因素引起的[5,6]。干燥综合征(Sjögren syndrome，SS)是一种影响外分泌腺和各种内脏器官的自身免疫性疾病，经常发展为神经功能障碍[7]。SS引起自主神经病变的病理机制尚不明确。

本病例为一名SS合并gAChR抗体阳性的日本AAG患者，表现为慢性胃肠动力障碍。病例强调了对于伴有自主神经功能障碍(包括慢性胃肠动力障碍)的SS患者，应考虑合并AAG/AGID(自身免疫性胃肠动力障碍)，以及评估gAChR抗体的重要性。

一名65岁女性患者，因反复腹胀、便秘就诊。症状始于一年前，并因此多次急诊就医。每周发生2 ~ 3次腹胀，严重程度会在几天内波动，伴有食欲下降、排气困难和便秘。一年内患者体重减轻了5公斤，出现直立性眩晕，少汗，膀胱排空不全。否认腹痛、恶心或呕吐；否认手指肿胀或雷诺现象。

病史：2年前患者诊断为干燥综合征（SS），口眼干燥，手/手指僵硬，抗SS-A/Ro和SS-B/La抗体阳性，唇腺检查提示明显的淋巴细胞性涎腺炎，小涎腺活检病灶评分≥1分。1年前，她还出现了臂丛神经病变(急性发作的左侧第四和第五指麻木)。体检时，患者主诉中度腹胀和肿胀。生命体征正常，腹软无压痛，但上腹部腹胀伴肠鸣音减弱。皮肤干燥，未见皮肤硬化或甲皱襞毛细血管改变。神经系统包括瞳孔反应在内的检查结果正常。

检查

实验室检查提示白细胞计数(3.2×109/L)和补体C3降低(77 mg/dL)。促甲状腺激素和糖化血红蛋白正常。抗核抗体阳性斑点型，SS-A/Ro和SS-B/La抗体均阳性。硬皮病血清标志物(抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶抗体)为阴性。腹部CT(图1)显示胃肠道中度扩张，无恶性肿瘤或梗阻。消化道内镜检查结果无明显异常。神经传导检查及头颅MRI检查均正常。排尿后膀胱残余尿量55 mL（正常范围 0-10 mL）。直立倾斜试验未见血压及血清去甲肾上腺素/血管加压素显著变化。R-R间期（心电图上相邻两个R波之间的时长）变异系数正常(2.14%)。间-碘苄胍心肌显像结果显示心脏与纵隔比值正常。根据患者病程进展慢，表现为反复发作的胃肠动力障碍和汗液减少等特征，怀疑患者存在自主神经功能障碍。据此检测gAChR抗体，结果提示α3和β4亚基抗体水平均显著升高，抗体结果分别为2.034和1.836(抗体>1.0为阳性)。

图1 腹部CT显示肠管中度扩张，无恶性肿瘤或梗阻

鉴别诊断

患者的临床表现和实验室检查结果不支持淀粉样变性、糖尿病、吉兰-巴雷综合征、硬皮病、药物、辐射或腹腔恶性肿瘤等病因。gAChR抗体阳性高度提示AAG，即自主神经功能障碍。SS是引起自主神经功能障碍的最可能原因。

治疗

目前尚无统一的治疗方案，但常规免疫治疗如糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和(或)血浆置换常作为一线治疗。若干种胃肠动力药试用后未能有效缓解患者的症状。口服泼尼松龙(20 mg/d)后腹胀好转。

结果和随访

治疗后随访1年，患者仍有轻度胃肠道症状，但总体情况稳定，未进一步干预。

讨论

本病例为一名以自主神经功能障碍性胃肠道表现为症状的SS患者，血清gAChR抗体阳性，最终诊断为AAG。激素治疗有效。AAG可表现为局限性自主神经病变。SS是一种可能合并AAG的风湿免疫性疾病。

gAChR抗体的检测是确定自主神经功能障碍性质的一种有效手段。gAChR抗体和神经元自身免疫之间的联系，最初是由Vernio等人在亚急性自主神经病变患者的报道中提出的[8]，患者gAChR抗体的检测使用了放射免疫法（RIA）。Nakane等人对50例确诊为AAG的日本患者进行gAChR抗体检测，48%(24/50)的患者检测出gAChR抗体阳性。本文中患者的α3和β4亚基抗体水平均显著升高。

胃肠动力障碍是AAG最常见的自主神经功能障碍之一。在最初Vernio等发表的研究中，25例gAChR抗体阳性的AAG患者中有18例出现胃肠道症状[2]。AAG如表现为更局限的自主神经病变，则称为自身免疫性胃肠动力障碍(AGID)， AGID包括食管失弛缓症、胃轻瘫(顽固性呕吐、早饱和餐后疼痛)、假性肥厚性幽门梗阻、假性肠梗阻、巨结肠、便秘以及肛门痉挛。迄今为止仅有少数AGID病例被报道[4,6]。究其原因，AGID可能仅是AAG的一种罕见表现。例如Vernio的研究中，没有一个病例表现为单纯的胃肠动力障碍[2]。AGID在很大程度上仍然存在诊断不足。对于不明原因胃肠动力障碍的患者，应考虑自主胃肠动力障碍的可能性，患者血清gAChR抗体水平将有助于诊断和鉴别诊断。AAG可与多种风湿病共存，包括SS(表1)。

表1 gAChR抗体阳性的原发性干燥综合征合并自主神经功能障碍患者的特征

GI，胃肠道；NB，神经性膀胱功能障碍；OH，体位性低血压；OI，直立不耐受；Pupil，瞳孔异常；SD，性功能障碍；Sweating，出汗障碍

与SS相关的周围神经病在临床和病理生理上具有多样性。Mori等报道在92例SS合并周围神经病变的患者中，有3例合并自主神经病变[12]。3例患者均表现为艾迪瞳孔(Adie pupil)、严重体位性低血压伴晕厥、腹痛、便秘、腹泻。由于3例患者中的2例同时存在共济失调，因此作者怀疑T细胞介导的自主神经节炎是自主神经功能障碍的原因。Mukaino等报道了gAChR抗体在有自主神经症状的SS患者中的阳性检出率(80%)，高于无自主神经症状的SS患者(23.1%)[13]。虽然引起SS患者自主神经功能障碍的多种机制已有相关报道(抗毒蕈碱型乙酰胆碱受体M3抗体、自身免疫性神经节炎和细胞因子)，但本病例报告也提示了gAChR抗体可能也参与其中。需要进一步的研究来阐明SS自主神经功能障碍的确切性质以及与AAG的关系。

原文：Yoshida, T., Kinjo, M., & Nakane, S. (2018). Autoimmune autonomic ganglionopathy associated with Sjögren’s syndrome presenting with recurrent abdominal distension. Case Reports, 2018, bcr-2017.