T1DM伴发疾病知多少？

1型糖尿病（T1DM）易与其他自身免疫性疾病合并存在，如Hashimoto甲状腺炎、Graves病、乳糜泻、Addison病、自身免疫性胃炎（AIG）、白癜风等，其中常见的是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）和乳糜泻。

一、流行病学与危险因素

AITD是T1DM最常合并的自身免疫性疾病。国外报道，T1DM中甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率为8%~29%^{［582‐584］}，甲状腺功能减退症（简称甲减）的患病率为3%~44%^{［582‐585］}，甲状腺功能亢进症（甲亢）的患病率为0.5%~7.5%^［586］。国内报道T1DM中TPOAb阳性率为22.1%~24.7%，甲状腺功能异常发生率为9.5%^{［587‐588］}。T1DM患者TPOAb阳性率和甲减发病风险随年龄增大和病程延长而增加^［589］，携带高滴度谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）及锌转运体8自身抗体（ZnT8A）的T1DM患者TPOAb阳性率更高^{［587，590］}。成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）患者也常伴AITD，我国研究显示，LADA患者TPOAb阳性率为16.3%~18.5%^{［587‐588，591］}，高滴度GADA的LADA患者近20%伴AITD，并以亚临床甲减最常见^{［587‐588］}。

二、临床表现

T1DM合并甲减时，可有甲状腺肿大、生长发育迟缓、纳差、便秘、畏寒、嗜睡和心动过缓等，低血糖发生风险增高，胰岛素剂量常减少^［592］。T1DM合并甲亢时，可有体重下降、怕热、易激惹、心动过速、震颤和甲状腺肿大等，血糖常难以控制，需增加胰岛素剂量，发生酮症酸中毒风险增加^［586］。

三、筛查与诊断

T1DM确诊后，推荐进行TPOAb和甲状腺功能检测，以筛查AITD。如检测正常可每隔1~2年重复检测上述指标。如TPOAb阳性、甲状腺肿大或存在甲状腺功能异常症状，则应进行更频繁检测甚至干预治疗。

T1DM合并甲减可口服左甲状腺素替代治疗，治疗过程中应常规监测促甲状腺激素（TSH）水平，直至TSH恢复正常。T1DM合并甲亢时可采用甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶治疗，β受体阻滞剂有助于减慢心率及控制症状，对于合并难治性和复发性甲亢可采用甲状腺切除手术或放射性¹³¹I治疗。

一、流行病学与危险因素

国外报道，T1DM中乳糜泻的患病率为0.4%~13.5%^{［593‐594］}，乳糜泻相关的组织型转谷氨酰胺酶抗体（tTGA）和抗肌内膜抗体的阳性率为5.3%~12.7%^{［582，593‐594］}。国内报道，T1DM患者中tTGA阳性率为3.4%~19.2%^{［88，595］}，LADA患者tTGA阳性率为2.1%^［591］。T1DM发生乳糜泻风险为普通人群的4.5~9倍^{［582‐583］}，其发病风险与T1DM诊断年龄呈负相关且随糖尿病病程延长而降低^{［596‐597］}。大部分乳糜泻在T1DM诊断1年内确诊，其次是T1DM诊断后2~5年；发病年龄<5岁的T1DM乳糜泻发生风险最高，T1DM诊断10年后乳糜泻发生率与普通人群相似^{［596‐597］}。遗传因素在乳糜泻发病中也起重要作用，人类白细胞抗原（HLA）‐DQ2和HLA‐DQ8是乳糜泻的易感单体型^［598］。

二、临床表现

合并乳糜泻的T1DM多无典型临床症状，部分可出现腹痛、腹泻、腹胀、消化不良等胃肠道症状，由于继发营养吸收不良，患者还可出现低体重、贫血、青春期延迟及低血糖发生风险增加。

三、筛查

T1DM确诊后推荐进行乳糜泻血清特异性抗体tTGA或抗肌内膜抗体筛查，乳糜泻抗体阴性的T1DM在诊断2年及5年内还需再次进行筛查。T1DM患者如有乳糜泻相关症状或为乳糜泻一级亲属应进行更频繁检测。

四、诊断

乳糜泻血清特异性抗体阳性的T1DM患者建议在内镜下行小肠活组织病检。儿童青少年T1DM患者如有乳糜泻典型临床症状及高血清抗体水平（tTGA滴度水平高于正常值上限10倍以上），可暂不行肠道黏膜病理活检^{［599‐600］}。

五、治疗

确诊乳糜泻的患者，需接受严格的无麸质饮食，无麸质饮食可降低将来发生胃肠道肿瘤风险，并改善由于胃肠道吸收不良引起的一系列并发症。

T1DM中Addison病血清特异性抗体21‐羟化酶抗体（21‐OHA）阳性率较低，国外报道为0~4%^{［582‐583，601‐602］}，国内报道为2.9%^［88］。研究显示，携带HLA易感单体型与T1DM发生Addison病风险显著增加有关^［603］。目前不推荐对T1DM进行21‐OHA常规筛查，但T1DM患者如频繁出现低血糖、低血糖难以纠正、无法解释的胰岛素剂量减少、皮肤色素沉着、疲乏、体重下降、低钠血症及高钾血症均应进行Addison病筛查^{［603‐604］}。

AIG是一种以胃体黏膜萎缩为主要表现的胃炎，常伴有血胃壁细胞抗体和（或）内因子抗体阳性，而内因子缺乏可引起维生素B12吸收不良，导致恶性贫血和神经系统症状。T1DM壁细胞抗体的阳性率为5.4%~14.1%，其AIG患病率为普通人群的3~5倍^{［582‐583］}。缺铁性贫血是AIG最常见的临床表现，可早于恶性贫血数年出现。目前不推荐对T1DM常规进行抗内因子抗体和抗胃壁细胞抗体筛查，但鉴于恶性贫血患者胃肠肿瘤发生率高，建议T1DM每年检测血常规，如有贫血等临床症状应进行AIG筛查。

T1DM为自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）的重要组成成分。APS常分为APS‐Ⅰ、APS‐Ⅱ和APS‐Ⅲ共3型。APS‐Ⅰ又名自身免疫性多内分泌病‐念珠菌病‐外胚层发育不良综合征，常表现为慢性皮肤黏膜念珠菌病、原发性甲状旁腺功能减退症和Addison病，在APS‐Ⅰ患者中，T1DM发病率为1%~18%^［605］。APS‐Ⅱ又名Schmidt综合征，常表现为Addison病、AITD和（或）T1DM。APS‐Ⅲ型为最常见的类型，是由AITD合并除Addison病以外的一种或多种自身免疫性疾病组成，其中最常见的为AITD合并T1DM^［606］。

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