病例报告丨新冠感染导致糖尿病患者酮症酸中毒发表时间：2023-01-31 10:09 速读
成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA)是一种慢性起病的、免疫介导的特殊类型的1型糖尿病（T1DM），以胰岛β细胞遭受缓慢自身免疫损害为特征，在确诊时存在至少一种胰岛相关自身抗体。但胰岛β细胞的免疫性损伤通常进展缓慢，在诊断为LADA[1]后至少6个月内不需要使用胰岛素。然而，随着病程进展至β细胞功能严重损失，患者通常表现为常规口服药物无法控制的高血糖，因此密切的随访和及时的胰岛素治疗管理必不可少。 LADA的临床表现与常规意义上的1型或2型糖尿病有相似之处，但LADA作为一种独立的特殊类型糖尿病应该被给予同等的关注。在缺乏及时诊断和相应的治疗干预下，患者可能会出现严重的并发症。（编者注：多中心的流行病学调查结果显示，我国LADA的患病人数是经典T1DM的2倍，约为1000万，居世界首位）。 研究证明，血管紧张素转换酶-2 (ACE2)是严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)刺突蛋白的受体靶点，可以促进病毒进入靶细胞。研究已经证实ACE2的mRNA可以在多个器官和组织中表达，如支气管、肺、回肠、睾丸和其他一些心血管、肾脏、胃肠和胰腺组织等；而胰腺中ACE2与新型冠状病毒（CoV-19）高亲和力结合后可导致胰岛细胞损伤和急性β细胞功能障碍，在健康人中表现为新发糖尿病，或在糖尿病患者中加重高血糖，甚至引起酮症酸中毒。 研究者报道了一位45岁的西班牙裔女性，既往2型糖尿病病史，已使用二甲双胍治疗六年。就医前一周出现疲倦、干咳和间歇性晕厥。实验室检查提示糖尿病酮症酸中毒。同时该患者CoV-19（由SARS-CoV-2引起)核酸呈阳性。进一步检查显示该患者胰岛自身抗体呈阳性，C肽水平降低，从而确诊LADA。研究证明SARS-CoV-2可以通过ACE2进入胰岛细胞并对其造成损伤，从而引发急性糖尿病和相关并发症，包括酮症酸中毒。因此，推断这位患者的糖尿病急性恶化也是通过上述机制造成的。加强对这种联系的认知，可能有助于及时诊断LADA并预防因不适当的糖尿病治疗方案而导致的医疗并发症的发生。 病例报告 一位45岁的西班牙裔女性，既往病史为6年前确诊的非胰岛素依赖型2型糖尿病，本次就诊时主诉疲劳逐渐加重，干咳，昏厥一周。相关症状包括间歇性发热、寒战、肌痛和全身无力。此外，她否认有呼吸急促、胸痛、心悸、咯血、恶心、呕吐、最近并未患病或与其他病患接触。 唯一定期服用的药物是二甲双胍，药物依从性良好。患者主诉健康状况良好，没有任何糖尿病并发症，也没有已知的合并症。 入院时，患者血流动力学稳定，血氧饱和度百分比(SpO2)为100%。身体质量指数(BMI)正常，为25.3 kg/m2。实验室检查结果显示高阴离子间隙代谢性酸中毒(阴离子间隙18，pH 7.22，碳酸氢根13)，血糖344mg/dL（正常范围70-140 mg/dl），糖化血红蛋白(A1C)为13.7。采用PCR法检测患者的CoV-19。炎症标志物，包括C反应蛋白、铁蛋白、乳糖脱氢酶和D-二聚体均为阴性。尿常规提示尿蛋白高（>1,000），同时尿酮体阳性（>80）。胸部X光片显示与COVID-19相符的轻度双侧斑片状阴影(图1)。  图1 入院当天的胸部 X 光片显示轻度双侧斑片状阴影，非特异性，但与报告的COVID-19感染史相符（红色箭头）。 综合上述检查，该患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒合并COVID-19感染。她开始接受胰岛素滴注，并被送往重症监护病房(ICU)进行进一步治疗。大起始剂量的胰岛素滴注可帮助患者血糖恢复正常以及纠正酮症酸中毒，在ICU度过两个晚上后，从胰岛素滴注过渡到皮下注射。在住院期间，患者肺部状态良好，无需吸氧或针对COVID-19进行治疗。鉴于血培养和细菌学检查均回报阴性，排除细菌重叠感染。进一步的实验室检测结果显示，抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA，229IU/mL)和胰岛素自身抗体(IAA, 46.9 U/mL)水平升高，而C-肽水平较低(0.49 ng/mL)，合并提示胰岛功能受损。因此该患者的糖尿病在最终的分型诊断中定为LADA。患者在病情稳定后出院，治疗方案改为胰岛素定期治疗。 讨论 随着COVID-19的全球范围内传播，诸多研究者发现了更多的临床表现和潜在并发症。在武汉的一项纳入161名受试者的研究证实，糖尿病延迟了新冠肺炎患者的病毒清除[8]。其他数据表明，感染COVID-19的糖尿病患者通常伴有重或危重症[9]。此外，据报道，在感染严重急性呼吸综合征的患者中，疾病缓解三年后仍持续存在高血糖[5]。糖尿病患者易感SARS-CoV-2的相关因素包括胰腺中ACE2表达增加，让SARS-CoV-2更容易进入胰岛细胞[4，10]；参与SARS-CoV-2进入细胞的1型膜结合蛋白酶增加，从而促进了病毒的复制[11]；T细胞功能受损[12]；以及细胞因子释放增加，尤其是白细胞介素6(IL-6)[13]。SARS-CoV-2诱导β细胞损伤的能力也可能使患者更易诱发自身免疫性疾病，并在疑似2型糖尿病患者中揭示潜在的自身免疫性糖尿病[12] LADA是一种缓慢进展的自身免疫性糖尿病，其特征通常是胰岛存在自身免疫，外周血中可检出对应的自身抗体；确诊年龄相比1型糖尿病而言较大；确诊时缺乏对胰岛素治疗的绝对需求[16]。基因型分析表明LADA与1型和2型糖尿病有许多共同的遗传特征，例如，人类白细胞抗原-DQB1基因与1型糖尿病的风险增加，TCF7L2基因与2型糖尿病的风险增加有关[17]。LADA的患病率约占40至75岁所有确诊糖尿病病例的10%[18]。非特异性胰岛细胞抗体(ICAs)和具有诊断特异性的谷氨酸脱羧酶65抗体(GAD65)是1型糖尿病患者胰岛自身免疫的标志物。在未做准确分型的疑似2型糖尿病患者中，检出这些抗体预示着患者未来的胰岛素依赖性风险增加，以及对特定类型口服降糖药的不耐受和不良反应预期，乃至增加酮症酸中毒的风险 [19]。尽管LADA的患病率很高，但目前还缺乏关于胰岛自身抗体检测的通用临床指南或建议。出现明显功能障碍的确切持续时间尚不明确。然而，一项研究表明，抗GAD65抗体单项阳性的患者在诊断后约十二年进展至β细胞完全衰竭，而对于两种以上胰岛自身抗体阳性的患者，大约在确诊后五年左右达到。对于非肥胖的合并其他器官自身免疫性疾病如自免甲状腺疾病的患者，或对口服降糖药治疗后血糖控制不佳的患者，应增加对LADA的怀疑性。目前胰岛素治疗仍然是LADA患者的标准治疗，应在检测出胰岛自身抗体后立即开始治疗。 要点提取
原文：Omotosho Y , Ying G , Stolar M , et al. COVID-19-Induced Diabetic Ketoacidosis in an Adult with Latent Autoimmune Diabetes.[J]. Cureus, 2021, 13(1):e12690. |
