【2例病例报告】B细胞低阈值是否是NMOSD治疗中多次RTX输注的必要监测指标?

NMOSD是一组涉及多种免疫机制的复杂的神经系统脱髓鞘疾病，以RTX为代表的B细胞耗竭疗法已被证实可有效缓解NMOSD，避免反复发作造成的远期损伤。

病例1是一例合并其他自身免疫疾病的复杂NMOSD，多次RTX治疗后，AQP4抗体水平始终在高水平波动，治疗和随访的前期（1.5年内）出现两次复发，但近5年无复发。病例2是一例单发NMOSD，多次给药后AQP4抗体水平有效降低，此后维持在较低且稳定的水平，病情长期稳定未复发。2例患者对RTX均有应答，但可发现AQP4抗体水平（患者1显著高于患者2）和抗体变化趋势在患者间存在异质性。

鉴于NMOSD高复发、高致残的特点，定量监控患者的生物学指标对于随访具有重要意义。本篇研究使用了ELISA法定量监控了两例患者在治疗和随访期间的AQP4抗体水平，体现了ELISA的全定量结果在评估用药效果和病程管理方面的优势。

一名25岁女性，没有明显的家族史和病史，于2007年6月因严重的右眼视神经炎(ON)入院。在输注甲泼尼龙和减量口服糖皮质激素后，患者获得部分恢复。在接下来的8年里，患者平均每年复发一次双侧ON交替受累，遗留部分视力缺陷。患者于2015年9月再次发生双侧ON(视力用Snellen表，十进制等效，OD=0.8；OS=0，视觉功能系统评分VFSS =5，扩展残疾状态量表EDSS=3)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清AQP4-ab阳性，浓度为>200 U/mL，并用基于细胞试验(CBA)做了验证。因此，根据2015年Wingchick标准，她被诊断为NMOSD。病程中，根据Schirmer试验、van Bijsterveld试验及血清SSA、SSB抗体阳性结果，诊断为干燥综合征(SS)。

2015年9月开始RTX输注，第1天100 mg，第2天500 mg。多次输注，间隔4 ~ 6个月。采用流式细胞术(FC)检测基线和之后每4周1次新鲜血液样本中PBMCs中的B细胞。将血清储存在-80℃，并根据制造商的说明书，使用商品化ELISA试剂盒 (ELISA RSR^TM )批量分析AQP4-ab水平。记录RTX多次输注间隔时间(周)、总B细胞和记忆B细胞再生率(周)、AQP4-ab水平、B细胞百分比和计数。随访277周，共接受RTX治疗13次，1.5年内复发2次，近5年无复发(图1A,表1)。2次复发均表现为右眼ON，每次均为右眼视力基本丧失，经治疗后部分恢复(急性期VFSS=5，治疗后VFSS=3)。2次复发急性期均给予甲泼尼龙冲击和标准剂量IVIG治疗。在该病例中，对PBMCs中的B细胞进行了密切监测。前2年共监测30次，最长间隔38天，共5个疗程的RTX治疗。RTX多次输注剂量为500 mg /次。VFSS评分在两次复发中均有改善，治疗后下降，近年来趋于稳定(图1A)。

图1A 病例1 VFSS、AQP4-ab血清水平、B细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了RTX治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上，0表示开始RTX治疗。

一名34岁女性，2014年10月因严重的左眼ON入院，视力0.1 (VFSS=5, EDSS=3)。没有明显的家族史和病史。给予甲泼尼龙和IVIG治疗后，视功能完全恢复(VFSS=0, EDSS=0)。患者于2015年9月出现急性脊髓炎，脊髓MRI显示T1 ~ T5长节段异常信号，无强化。ELISA法检测AQP4-ab阳性，浓度为22.4 U/mL，使用CBA试验进行验证，确诊为NMOSD (EDSS=4)。

急性期给予甲泼尼龙冲击治疗后，症状部分缓解(EDSS=1)。2016年1月和9月有2次发作，分别表现为极后区综合征和脊髓炎(急性期EDSS=4，治疗后EDSS=1.5)。在2016年9月第四次发作后，开始RTX输注作为维持治疗，第1日100 mg，第2日500 mg。多次输注的间隔时间为6 ~ 19个月，剂量为500 mg。同病例1一样，检测PBMCs 中B细胞亚群和血清AQP4-ab水平。在随后的225周中，共接受5次RTX治疗，未见复发(图1B)。在该病例中，PBMCs中B细胞亚群的监测频率较低。在前2年，B细胞亚群监测9次，最大间隔时间为135天，共2个疗程的RTX治疗。多次RTX治疗后EDSS趋于稳定(图1B)。

图1B 病例2 EDSS、AQP4-ab血清水平、B细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了RTX治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上，0表示开始RTX治疗。

在这2例病例中，患者总B细胞百分比高于1%，或前2年记忆B细胞百分比高于0.05%，之后高于0.1%(图1 A和B)。病例1有2次复发，病例2无复发。这些复发发生在预期的RTX输注后23周和27周，至RTX治疗下首次发作的时间为50周。此时总B细胞和记忆B细胞的百分比分别为30.9%和4.6%。然而，在上述任何一个时间点，患者在接受预设的多次RTX输注治疗后，均未表现出任何复发迹象。

2例患者的AQP4-ab水平有很大差异。在病例1中，AQP4-ab水平维持在高水平，且与复发和RTX应用无关。病例2在RTX治疗后3年内AQP4-ab水平下降，此后一直维持在较低且稳定的水平。但高水平时未导致复发。

本文报道了2例多次接受小剂量RTX治疗的NMOSD患者的长期随访情况。病例1在277周的随访中，在RTX治疗开始后的前1.5年内仅出现2次复发。病例2在225周随访期间无复发。2例患者均证实了小剂量RTX治疗NMOSD的安全性和有效性。治疗总体耐受性良好，未见短期不良反应，如输液相关过敏反应、发热或血液系统疾病。但2例患者RTX治疗前后VFSS/EDSS均无明显改善。2例患者均有部分神经系统后遗症，导致VFSS/EDSS评分较高。RTX治疗1个疗程后，因既往发作的后遗症，2例患者VFSS/EDSS评分均未见明显改善。在随后的几年中，多次输注RTX，VFSS/EDSS评分也没有明显变化。这与之前的研究是一致的。

对2例患者的总B细胞、记忆B细胞、AQP4-ab水平进行密切监测。在末次RTX输注后9 ~ 22周，2例患者的总B细胞和记忆B细胞均达到再生率。重要的是，在这两例病例中，无论总B细胞百分比 > 1%，还是记忆B细胞百分比在最初2年内> 0.05%，之后> 0.1%，均未发生多次复发。结果提示记忆B细胞与总B细胞有明显的相关性，提示记忆B细胞或总B细胞的百分比不是多次输注RTX的必要指标。需要更大的患者队列研究，以确定是否需要修改NMOSD患者中输注RTX的B细胞水平临界值。

AQP4-ab检测在NMO诊断中具有重要意义，AQP4-ab血清浓度水平在评估NMO复发的相关性上存在个体差异。例如，本文病例1中，多次RTX输注后，较高的AQP4-ab水平并不是复发的前兆。Valentino的研究表明，在RTX输注后3个月和长期随访中，观察到有响应者的AQP4-ab水平降低。本研究报道的2例患者对RTX均有应答，但AQP4-ab水平变化趋势不同。这些事实表明，NMO的复发可能涉及多种免疫调节机制，在监测B细胞和AQP4-ab水平的同时，也可考虑如T细胞、细胞因子谱或过氧化物酶。

结论

本文报道2例应用小剂量RTX治疗的NMOSD患者，并进行长期随访。在这两个病例中，患者在预先设定的多次RTX输注下，大多数时间点均保持无复发状态，无论总B细胞百分比高于1%，还是记忆B细胞百分比在最初两年高于0.05%，其后高于0.1%。这就提出了一个问题，B细胞水平是否是多次RTX输注的合适指标。重新定义NMOSD多次输注RTX的最佳指标，对于减少该治疗潜在的长期不良反应，并获得更具成本效益的结果具有重要意义。

参考文献：Lja D ,   Hai Y A ,   Jl A , et al. Is low threshold of B cells an obligatory monitoring indicator of repeated RTX infusion in the treatment of Neuromyelitis Optica spectrum disorder? – A report of two cases - ScienceDirect[J].